申請書一覧
2021-03-25
| 名称 | どういうとき提出するか | 提出時期 | 様式 | |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者資格取得申請書 （第一種・第三種組合員・家族用） |
加入するとき | 14日以内 |  ワード |
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| 被保険者資格取得申請書 （第二種組合員・家族用） |
加入するとき | 14日以内 | ワード |
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| 預金口座振替依頼書 | 加入するとき・預金口座を変更したとき | 14日以内 | ワード |
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| 国保法第116条の届 | 修学のため、家族と住民票を別にしている場合 | - | ワード |
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| 被保険者資格喪失届 | 組合をやめるとき | - | ワード |
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| 住所・氏名変更 | 被保険者が住所・氏名を変更したとき | - | ワード |
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| 個人番号変更届 | 個人番号変更のとき | - | ワード |
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| 業務変更届 | 閉院し、他の医療業務等に就いたとき | - | ワード |
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| 国民健康保険被保険者証再交付申請書 | 被保険者証を再発行するとき | - | ワード |
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| 葬祭費支給申請書 | 第一種・第二種組合員・家族の葬祭費の支給を受けるとき | - | ワード |
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| 死亡見舞金支給申請書 | 第三種組合員の死亡見舞金を受けるとき | - | ワード |
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| 療養費支給申請書 | 療養費の払い戻しを受けるとき | - | ワード |
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| 傷病手当金支給申請書 | 第一種組合員が傷病手当金の支給を受けるとき | - | ワード |
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| 休業見舞金申請書 | 第三種組合員が休業見舞金の支給を受けるとき | - | ワード |
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| 第二種組合員傷病手当金支給申請書 | 第二種組合員が傷病手当金の支給を受けるとき | - | ワード |
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| 妊娠届 | 妊娠し、母子手帳をもらったとき | - | ワード |
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| 出産育児一時金支給申請書 | 直接支払制度を利用しなかったとき | - | ワード |
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| 出産育児一時金支給申請書 （差額支給分） |
直接支払制度を利用し、出産費用が42万円未満で収まったとき | - | ワード |
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| 弔慰金支給申請書【共済会】 | 共済会会員の弔慰金支給を受けるとき | - | ワード |
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| 傷病見舞金支給申請書【共済会】 | 共済会会員の傷病見舞金支給を受けるとき | - | ワード |
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| 施設利用券【共済会】 | 共済会会員が施設利用券の支給を受けるとき | - | ワード |
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| 成人用肺炎球菌ワクチン接種費用助成申請書 | 成人用肺炎球菌ワクチン接種費用の助成を申請するとき | - | ワード |
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| 保険料減免減額申請書(第一種・第三種組合員用) | 新型コロナウイルス感染症の影響により、保険料減免の要件を満たすとき | - |  エクセル |
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| 保険料減免減額申請書(第二種組合員用) | 新型コロナウイルス感染症の影響により、保険料減免の要件を満たすとき | - | エクセル |
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| 新型コロナ傷病手当金支給申請書（第一種組合員用） | 新型コロナウイルス感染症に感染したことなどにより勤務できなくなったとき | - | エクセル |
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| 新型コロナ傷病手当金支給申請書（第二種組合員用） | 新型コロナウイルス感染症に感染したことなどにより勤務できなくなったとき | - | エクセル |
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| 新型コロナ傷病手当金支給申請書（第一種・三種家族用） | 新型コロナウイルス感染症に感染したことなどにより勤務できなくなったとき | - | エクセル |
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| PCR検査費用助成申請書 | 保険外診療として令和3年4月1日～令和4年3月31日までの間に行ったＰＣＲ検査の費用助成を受けるとき | 検査実施後概ね２週間以内 | ワード |
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