給付のご案内(医療機関にかかったときは)

2015-01-01

医療機関にかかったときは

医療機関の窓口に被保険者証を提示してください。70歳以上から75歳未満の方は、あわせて高齢者受給者証を提示してください。かかった費用の1割から3割の自己負担額を支払うことにより、必要な医療を受けることができます。

被保険者の自己負担割合は次のとおりです。残りの負担部分は当組合が負担するものです。

義務教育就学前の方 患者負担2割(組合負担8割)
義務教育就学後~70歳未満の方 患者負担3割(組合負担7割)
70歳以上から75歳未満の方 一般 患者負担2割(組合負担8割)(ただし、平成26年4月1日まで満70歳を迎えている方特定措置により、患者負担1割)
現役並み所得者 患者負担3割(組合負担7割)

被保険者証

被保険者証は当組合の被保険者であることを証明するものです。加入され、被保険者資格を取得されますと、一人一枚のカード様式の被保険者証を交付します。

有効期限と更新

有効期限は毎年9月30日です。毎年10月1日付けで更新します。新しい被保険者証は、第二種組合員分を含めて第一種・第三種組合員あてに郵送します。

紛失・棄損したとき

国民健康保険被保険者証再交付申請書に必要事項をご記入の上、組合まで届け出てください。

高齢者受給者証

70歳以上から75歳未満の方には、被保険者証にあわせ、高齢者受給者証を交付します。この証はその方の前年の所得状況に応じた医療費の自己負担割合を示すものです。医療機関等にかかるときには、被保険者証と一緒に窓口に提示してください。高齢者受給者証に記載されている負担割合が適用されます。

交付の手続き

70歳の誕生日が近づいた方に郵送案内します。この回答に基づいて負担割合を算定し、高齢者受給者証を交付します。

有効期限と更新

有効期限は毎年7月31日です。毎年7月中旬までに郵送案内します。この回答に基づいて負担割合を算定し、新しい高齢者受給者証を郵送により交付します。

立替払いをしたとき(療養費)は

組合員、家族の方が次のような事由によりいったん自分で治療費の全額を支払った場合、後日、当組合に申請することにより、医療費の負担割合に応じて、自己負担額を差し引いた分について、払い戻しを受けることができます。

受給権が生じて2か年を経過しますと時効となり、給付は受けられませんので、ご注意ください。

柔道整復師の施術を受けたとき
・保険の給付の対象となるものに限ります。
療養費支給申請書
□医師の同意書
□診療内容明細書
コルセット等の治療用装具を装着したとき
医師が治療上必要と認めた場合に限ります。
療養費支給申請書
□医師の診断書
□領収書
はり・きゅう・マッサージ師などの施術を受けたとき 療養費支給申請書
□医師の同意書
□診療内容明細書
被保険証を提示ができず、自費扱いになったとき ※組合までご連絡ください
入院や転院のため車代を支払ったとき ※組合までご連絡ください

医療費の自己負担が高額なときは

組合員、家族の方が重い病気などのために、1か月に医療機関や調剤薬局の窓口で支払った自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた額を高額療養費として給付されます。

自己負担限度額は、年齢や所得区分によって異なります。

この給付は、該当する方からの申請に基づいて行なうものですが、当組合では国保連合会から送られてくるレセプトで確認し、該当する方にお知らせしております。

ただし、該当するかどうかを判断するにあたり、家族の合算、調剤薬局での支払いなど全てを確認することは難しいところもあります。被保険者の方も、領収書などで確認し、自己負担額が超えているかどうかご確認のうえ、該当すると思われる方は、当組合にお知らせください。

同一月内の自己負担限度額

区分 所得要件 限度額
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
旧ただし書所得
600万円~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
旧ただし書所得
210万円~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円
<多数回該当:44,400円>
住民税非課税 35,400円
<多数回該当:24,600円>

※旧ただし書き所得=総所得金額-基礎控除額(33万円)
※高額療養費の算定にあたり、次のよう軽減措置があります。

①多数該当

療養を受けた月以前1年間に、同一世帯で4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目から多数該当となります。

②世帯合算

同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担額が2回以上あるときは、自己負担額は合算して算定されます。

③特定疾病

血友病等と人工透析該当者の場合は、10,000円を超えた額(人工透析のみ70歳未満の上位所得者については月20,000円を超えた額)となります。

『限度額適用認定証』について

70歳未満の方は、あらかじめ『限度額適用認定証』の交付を受け、医療機関や調剤薬局に提示することにより、医療費が高額になったときは、窓口での支払いは自己負担限度額で済みます。

交付を受けようとする方は、組合までご連絡ください。

※共済会でも第一種・第三種組合員に対し医療費等の助成制度があります。ご覧ください

疾病により休業・入院したときは

組合員の方が病気やけがにより休業、入院したときは傷病手当金・休業見舞金を支給します。申請にあたり、主治医・所属医師会支部長の意見を付していただくことが必要です。

第一種組合員・・・・傷病手当金

病気又は負傷のため7日以上診療が全くできなくなったとき 日額3,000円(認められた日から120日間) 傷病手当金支給申請書

第二種組合員・・・・傷病手当金

病気又は負傷のため入院したとき 日額2,000円(入院の日から90日間) 傷病手当金支給申請書

第三種組合員・・・・休業見舞金

病気又は負傷のため7日以上診療が全くできなくなったとき 日額3,000円(※認められた日から120日間) 休業見舞金申請書

※第一種組合員時に支給の受けた「傷病手当金」からの通算となります。

※共済会でも、組合員に対する傷病見舞金制度があります。ご覧ください

妊娠(出産)したときは

組合員の方が出産したときは、出産育児一時金を支給します。
妊娠し母子手帳をもらったときは、□妊娠届を必ず当組合に提出してください。

支給額

420,000円(産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は404,000円)

出産育児一時金の「直接支払制度」について

医療機関での窓口支払いの軽減を図るため、出産育児一時金の請求手続きを医療機関が行ない、当組合が直接医療機関に支払うものです。

退院時に医療機関からの請求される費用について、出産育児一時金の支給額の範囲以内で、現金等でお支払いいただく必要がなくなります。

  • 出産費用が出産育児一時金を超えた場合は、その差額を窓口で支払いしていただきます。
  • 出産費用が出産育児一時金の支給額を下回った場合は、その差額分を組合に□出産育児一時金申請書(差額支給分)により請求していただきます。後日、組合から差額分を指定口座に振込します。出産の前に、医療機関で直接支払制度の説明を受け、利用するかどうか決めていただきます。

亡くなったときは

組合員、家族の方が亡くなったときは、葬祭費等を支給します。葬祭を行なう方が申請者となります。

第一種組合員・・・・・葬祭費

葬祭費 250,000円 葬祭費支給申請書
□死亡診断書(写し)

第二種組合員・家族・・・・・葬祭費

葬祭費 100,000円 葬祭費支給申請書
□死亡診断書(写し)

第三種組合員・・・・・・・死亡見舞金

死亡見舞金 250,000円 死亡見舞金申請書
□死亡診断書(写し)

※共済会でも、組合員に対する死亡弔慰金制度があります。ご覧ください

交通事故に遭ったときには

交通事故に遭い、医療機関にかかっときの医療費のうち、被保険者の過失を除く治療費は加害者が負担することになります。
治療を受けた場合は、当組合にご連絡ください。

海外で医療費を支払ったときには

日本国内での保険医療機関等で給付される場合を基準として支払われます。
詳しくは組合までご連絡ください。

自家診療の給付制限について

当組合では、自己(事業主)の医療機関で行なう本人及び当組合加入のご家族、当組合加入の従業員(従業員の家族は除く)の診療については、給付請求を行なわないことになっています。また、院外処方についても同様の扱いとさせていただいております。

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